Kostenübernahme bei der Krankenkasse beantragen: vorher, mit Fristen und Muster

Die Operation, das Hilfsmittel oder die Therapie steht an, und die Praxis sagt, das musst du vorher bei der Kasse beantragen. Ein formloser Brief mit Verordnung genügt. Ab Eingang laufen für die Kasse feste Fristen, und die können dir helfen.

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Stand: Oktober 2026 · Redaktion: Ben Ambros · Gesetze und Urteile unter „Grundlagen“ am Seitenende

Antrag auf Kostenübernahme: So stellst du ihn bei der Krankenkasse

Schriftlich, vor der Behandlung und mit Unterlagen. Ein bestimmtes Formular schreibt das Gesetz nicht vor, ein formloser Brief ist ein wirksamer Antrag (Muster 1). Schickt dir die Kasse danach ihren Vordruck, füll ihn aus, denn vorgesehene Vordrucke sollen benutzt werden (§ 60 Abs. 2 SGB I). Die Frist der Kasse beginnt mit dem Eingang deines Antrags (§ 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V).

In den Antrag gehören:

• die genaue Leistung, bei Hilfsmitteln mit Hilfsmittelnummer und Kostenvoranschlag, bei Operationen mit Klinik und geplantem Termin,
• die ärztliche Verordnung oder Empfehlung,
• eine ärztliche Begründung: welche Krankheit, welche Beschwerden, was bisher versucht wurde und warum das nicht reicht (Muster 2),
• Befunde und Arztbriefe, bei sichtbaren Befunden auch Fotos.

Schick den Antrag per Fax mit Sendebericht oder gib ihn gegen Eingangsstempel in der Geschäftsstelle ab, und notier dir das Datum. Landet er bei der falschen Stelle, etwa bei der Pflegekasse, muss sie ihn weiterleiten. Er gilt dann als an dem Tag gestellt, an dem er dort einging (§ 16 Abs. 2 SGB I). Das gilt bei jeder gesetzlichen Kasse, auch bei TK, AOK, Barmer oder DAK.

Wie lange darf die Krankenkasse für die Kostenübernahme brauchen?

Die Fristen laufen ab Eingang deines Antrags (§ 13 Abs. 3a SGB V):

Hält die Kasse ein Gutachten für nötig, muss sie es unverzüglich einholen und dich darüber unterrichten. Der Medizinische Dienst hat dafür drei Wochen. Schafft die Kasse ihre Frist nicht, muss sie dir das rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mitteilen und die Gründe nennen (§ 13 Abs. 3a Satz 2, 3 und 5 SGB V). Heb deshalb alle Briefe und E-Mails der Kasse mit Datum auf.

Für eine Reha gelten diese Fristen nicht, sondern die Regeln des SGB IX (§ 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V); dazu Widerspruch Reha. Auch bei Hilfsmitteln, die eine Behinderung ausgleichen, etwa einem Rollstuhl, kann das SGB IX gelten. Einzelheiten stehen unter Kassenfristen.

Antrag auf Kostenübernahme: Muster und Vorlage als Word und PDF

Muster 1 ist der Antrag an die Kasse. Mit Muster 2 bittest du die Praxis um eine Begründung, die auf die Fragen der Kasse eingeht. Muster 3 hilft, wenn die Kasse ihre Frist verstreichen lässt. Alle drei schicken wir dir kostenlos als PDF per Mail. Schreibst du für einen Angehörigen, unterschreibt er selbst, oder du legst eine Vollmacht bei.

Schick den Antrag an deine Krankenkasse, bevor du einen Termin fest zusagst, etwas kaufst oder einen Vertrag unterschreibst. Leg Verordnung, ärztliche Begründung und, wenn vorhanden, Kostenvoranschlag bei. Am besten per Fax mit Sendebericht oder gegen Eingangsstempel in der Geschäftsstelle, denn mit dem Eingang beginnt die Frist der Kasse. Notier dir das Datum.

Die ärztliche Begründung trägt den Antrag. Gib diesen Brief mit einer Kopie der Verordnung in der Praxis ab oder schick ihn hin. Nenn eine Frist, damit du den Antrag bald stellen kannst. Liegt schon ein Gutachten des Medizinischen Dienstes vor, leg es bei, damit die Praxis darauf eingehen kann.

Krankenkasse antwortet nicht: Was die Genehmigungsfiktion bringt

Hat die Kasse bis zum Fristende weder entschieden noch dir einen hinreichenden Grund für die Verzögerung mitgeteilt, gilt die Leistung als genehmigt (§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V). Beschaffst du sie dir danach selbst, muss die Kasse die Kosten erstatten (Satz 7).

Einen Anspruch darauf, dass die Kasse die Leistung selbst erbringt, gibt dir das seit einem Urteil des Bundessozialgerichts nicht mehr (BSG, Urteil vom 26.05.2020, B 1 KR 9/18 R). Du darfst sie dir aber beschaffen und bekommst das Geld zurück, wenn diese Punkte zutreffen:

• Du hast erst nach Ablauf der Frist gekauft oder mit der Behandlung begonnen.
• Du warst gutgläubig: Du wusstest nicht und musstest auch nicht ohne Weiteres erkennen, dass dir die Leistung nicht zusteht. Je offensichtlicher sie außerhalb dessen liegt, was Kassen zahlen, desto eher fehlt der gute Glaube.
• Über deinen Antrag ist noch nicht bindend entschieden. Nach einer bestandskräftigen Ablehnung löst ein Kauf keine Erstattung mehr aus.

Lehnt die Kasse nach Fristablauf doch noch ab, macht dich das allein nicht bösgläubig, auch wenn sie sich auf den Medizinischen Dienst stützt. Leg trotzdem Widerspruch ein, damit die Ablehnung nicht bestandskräftig wird. Das Geld musst du vorstrecken. Halte den Fristablauf vorher schriftlich fest (Muster 3) und heb Rechnung und Zahlungsbeleg auf.

Hat die Kasse bis Fristende weder entschieden noch dir einen Grund für die Verzögerung genannt, hältst du mit diesem Brief fest, dass die Leistung als genehmigt gilt. Rechne die Frist vorher genau aus: drei Wochen ab Eingang, fünf, wenn sie dir ein Gutachten angekündigt hat. Schick ihn per Fax mit Sendebericht. Beschaffst du die Leistung danach selbst, heb Rechnung und Zahlungsbeleg für die Erstattung auf.

Schon selbst bezahlt: Wann die Krankenkasse Kosten erstattet

Ohne Genehmigungsfiktion erstattet die Kasse selbst bezahlte Kosten nur in zwei Fällen (§ 13 Abs. 3 SGB V):

• Die Leistung war unaufschiebbar, und die Kasse konnte sie nicht rechtzeitig erbringen, etwa im Notfall.
• Die Kasse hat die Leistung zu Unrecht abgelehnt, und dir sind dadurch Kosten entstanden.

Wer erst bezahlt und dann fragt, hat außer im Notfall keine Ablehnung, auf die er sich stützen kann, und bleibt meist auf der Rechnung sitzen. Für eine Psychotherapie in einer Privatpraxis erstattet die Kasse nur, wenn die Therapeutin oder der Therapeut die Voraussetzungen des § 95c SGB V erfüllt (§ 13 Abs. 3 Satz 3 SGB V). Den Antrag auf Erstattung nach einer Ablehnung oder nach Fristablauf findest du als Muster unter Kostenerstattung.

Kostenübernahme abgelehnt: Widerspruch binnen eines Monats

Gegen den Bescheid hast du einen Monat ab Bekanntgabe (§ 84 SGG). Ein Brief gilt am vierten Tag nach Aufgabe zur Post als bekannt gegeben (§ 37 Abs. 2 SGB X). Fehlt die Rechtsbehelfsbelehrung, gilt ein Jahr (§ 66 SGG). Für die Frist reicht ein kurzer Widerspruch. Die Begründung reichst du nach, wenn du das Gutachten kennst; Einsicht in die Akte gibt dir § 25 SGB X.

Muster, Begründung und den Weg zum Sozialgericht findest du unter Widerspruch gegen die Krankenkasse. Eilt die Behandlung so sehr, dass du den Widerspruch nicht abwarten kannst, kommt ein Eilantrag beim Sozialgericht in Frage. Fehlen dir Befunde, fordere sie bei der Praxis an.

Lipödem, Brust-OP, Bauchdeckenstraffung: Kostenübernahme für Operationen

Die Kasse zahlt Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Beschwerden zu lindern (§ 27 Abs. 1 SGB V). Eine Operation, die vor allem das Aussehen verändern soll, zahlt sie nicht. Bei der Fettabsaugung beim Lipödem, einer Brustverkleinerung, einer Bauchdeckenstraffung nach starkem Gewichtsverlust oder einer geschlechtsangleichenden Operation prüft sie deshalb genau.

• Frag die Klinik, welche Befunde und Vorbehandlungen die Kasse in deinem Fall erwartet, und leg sie bei.
• Beschreib die Beschwerden konkret: Schmerzen, Entzündungen in Hautfalten, Einschränkungen beim Gehen oder im Beruf, seit wann und wie oft.
• Zeig, was du schon versucht hast, etwa Kompression, Lymphdrainage oder Physiotherapie, und warum es nicht reicht.

Ein eigenes Formular gibt es für diese Eingriffe nicht. Muster 1 passt, die Lücken füllst du mit deinen Befunden.

Häufige Fragen

Grundlagen

§ 13 Abs. 3 und 3a, § 27 Abs. 1, § 95c SGB V · §§ 16, 60 SGB I · §§ 25, 37 Abs. 2 SGB X · §§ 66, 84 SGG · BSG, Urteil vom 26.05.2020, B 1 KR 9/18 R · Stand: Oktober 2026